Thuốc Coumadine 2mg là một sản phẩm của Công ty Bristol-Myers Squibb, thành phần chính là warfarin. Thuốc được dùng để điều trị bệnh tim gây thuyên tắc, phòng ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch.

Coumadine 2mg được bào chế dạng viên nén bao phim màu tím và đóng gói theo quy cách: hộp 2 vỉ x 10 viên.

Cách dùng

Nuốt nguyên viên thuốc với một cốc nước một lần mỗi ngày. 

Nên uống thuốc vào buổi tối, để có thể thay đổi liều lượng sớm nhất sau khi có kết quả INR.

Thời gian điều trị

Khoảng giá trị INR mục tiêu và thời gian điều trị đề nghị cho từng chỉ định

INR > 4,0 dường như không mang lại thêm lợi ích điều trị ở hầu hết bệnh nhân và có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu.

Huyết khối tĩnh mạch (bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT] và PE)

Điều chỉnh liều warfarin để duy trì INR mục tiêu là 2,5 (trong khoảng 2,0 - 3,0) cho tất cả các lần điều trị. Thời gian điều trị dựa trên chỉ định như sau:

• Đối với những bệnh nhân bị DVT hoặc PE thứ phát sau một yếu tố nguy cơ thoáng qua (có thể hồi phục), nên điều trị bằng warfarin trong 3 tháng.
• Đối với những bệnh nhân bị DVT hoặc PE vô căn, nên điều trị bằng warfarin trong ít nhất 3 tháng. Sau 3 tháng điều trị, đánh giá tỷ lệ rủi ro/lợi ích của việc điều trị dài hạn cho từng bệnh nhân.
• Đối với những bệnh nhân bị hai đợt DVT hoặc PE vô căn, nên điều trị lâu dài bằng warfarin. Đối với một bệnh nhân được điều trị chống đông máu dài hạn, cần định kỳ đánh giá lại tỷ lệ rủi ro/lợi ích của việc tiếp tục điều trị.

Rung nhĩ (AF)

Bệnh nhân AF không do bệnh van tim cần dùng warfarin để đạt INR mục tiêu là 2,5 (trong khoảng 2,0 - 3,0).

Ở bệnh nhân AF không do bệnh van tim dai dẳng hoặc kịch phát và có nguy cơ đột quỵ cao (nghĩa là có bất kỳ đặc điểm nào sau đây: đã từng đột quỵ do thiếu máu cục bộ, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc thuyên tắc hệ thống; hoặc có 2 trong số các yếu tố nguy cơ: Trên 75 tuổi, suy giảm chức năng tâm thu thất trái vừa phải hoặc nghiêm trọng và/ hoặc suy tim, tiền sử cao huyết áp hoặc đái tháo đường), nên dùng kháng đông warfarin lâu dài.

Ở bệnh nhân AF không do bệnh van tim dai dẳng hoặc kịch phát và có nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ mức độ trung bình (nghĩa là có 1 trong các yếu tố nguy cơ: Trên 75 tuổi, suy giảm chức năng tâm thu thất trái và/hoặc suy tim vừa đến nặng, tiền sử tăng huyết áp hoặc đái tháo đường), nên dùng kháng đông warfarin lâu dài.

Đối với bệnh nhân AF và hẹp van hai lá, nên dùng kháng đông warfarin lâu dài.

Đối với bệnh nhân AF có van tim giả, nên dùng kháng đông warfarin lâu dài; có thể tăng INR mục tiêu, thêm aspirin tùy thuộc vào loại van và vị trí cũng như các yếu tố khác của bệnh nhân. 

Van tim cơ học và sinh học

Bệnh nhân đã lắp van cơ học hai lá hoặc van một đĩa nghiêng ở vị trí động mạch chủ, có nhịp xoang và không phì đại tâm nhĩ trái, nên được điều trị bằng warfarin để đạt INR mục tiêu là 2,5 (trong khoảng 2,0 - 3,0).

Bệnh nhân có van đĩa đệm nghiêng và van cơ học hai lá, nên điều trị bằng warfarin để đạt INR mục tiêu là 3,0 (trong khoảng 2,5 - 3,5).

Bệnh nhân có van đĩa trong khung hoặc van bóng trong khung, nên điều trị bằng warfarin với INR mục tiêu là 3,0 (khoảng 2,5 - 3,5).

Bệnh nhân có van nhân tạo ở vị trí hai lá, nên điều trị bằng warfarin để đạt INR mục tiêu là 2,5 (phạm vi, 2,0 - 3,0) trong 3 tháng đầu tiên sau khi đặt van. Nếu có thêm các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối (AF, tiền sử thuyên tắc huyết khối, rối loạn chức năng thất trái), INR mục tiêu nên là 2,5 (phạm vi, 2,0 - 3,0). 

Sau nhồi máu cơ tim

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị NMCT (ví dụ: Nhồi máu cơ tim thành trước lớn, suy tim nặng, huyết khối trong tim có thể nhìn thấy trên siêu âm tim qua lồng ngực, rung nhĩ hoặc có tiền sử biến cố huyết khối tắc mạch), nên điều trị kết hợp warfarin cường độ trung bình (INR 2,0 - 3,0) với aspirin liều thấp (≤ 100 mg/ngày) trong ít nhất 3 tháng sau khi NMCT.

Thuyên tắc mạch hệ thống tái phát và các chỉ định khác

Liệu pháp kháng đông đường uống với warfarin chưa được đánh giá đầy đủ bằng các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân bệnh van tim liên quan đến AF, bệnh nhân hẹp van hai lá và bệnh nhân thuyên tắc hệ thống tái phát không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, cũng có thể sử dụng chế độ liều warfarin vừa phải (INR 2.0-3.0) cho những bệnh nhân này.

Liều dùng

Liều lượng ban đầu và duy trì

Liều khởi đầu của Coumadine khác nhau trên mỗi bệnh nhân. Các yếu tố ảnh hưởng đến liều khởi đầu Coumadine:

• Các yếu tố lâm sàng: Tuổi, chủng tộc, trọng lượng cơ thể, giới tính, thuốc dùng đồng thời và bệnh kèm.
• Yếu tố di truyền (kiểu gen CYP2C9 và VKORC1).

Chọn liều khởi đầu dựa trên liều duy trì dự kiến và cũng xét đến các yếu tố trên. Cân nhắc liều khởi đầu và liều duy trì thấp hơn cho bệnh nhân cao tuổi và/ hoặc suy nhược, bệnh nhân châu Á. 

Không nên thường xuyên sử dụng liều tải vì có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết và các biến chứng khác cũng như không tăng tác dụng chống lại sự hình thành cục máu đông. Cá nhân hóa thời gian điều trị cho từng bệnh nhân. Nên tiếp tục liệu pháp chống đông máu cho đến khi hết nguy cơ huyết khối và thuyên tắc.

Khuyến cáo về liều lượng mà không cần xem xét đến kiểu gen

Nếu chưa biết bệnh nhân có mang kiểu gen CYP2C9 và VKORC1 hay không, dùng liều Coumadine khởi đầu là 2 - 5mg x 1 lần/ngày. 

Liều duy trì là 2 - 10 mg x 1 lần/ngày.

Khuyến cáo về liều lượng khi biết được kiểu gen

Nếu đã biết kiểu gen CYP2C9 và/hoặc VKORC1 của bệnh nhân, cần xem xét phạm vi liều khi bắt đầu điều trị bằng warfarin. Bệnh nhân có CYP2C9 *1/*3, *2/*2, *2/*3 và *3/*3 có thể cần kéo dài thời gian (> 2 - 4 tuần) để đạt được INR mục tiêu hơn bệnh nhân không có các biến thể CYP này. 

Bảng 1. Liều lượng hằng ngày của Coumadine dựa trên các kiểu gen CYP2C9 và VKORC1

Giám sát điều trị để đạt được sự chống đông máu tối ưu

Coumadine có khoảng trị liệu hẹp và tác dụng có thể bị ảnh hưởng bởi các loại thuốc khác và vitamin K. Cần xác định giá trị INR hàng ngày sau khi dùng liều ban đầu cho đến khi kết quả INR ổn định trong phạm vi điều trị. Sau khi ổn định, tiếp tục xác định INR định kỳ.

Tần suất thực hiện INR phải dựa trên tình trạng lâm sàng, thường từ 1 - 4 tuần. Thực hiện xét nghiệm INR khi thay thế các chế phẩm warfarin khác bằng Coumadine, khi bắt đầu, ngưng dùng hoặc dùng gián đoạn các loại thuốc khác. 

Việc xác định thời gian đông máu và chảy máu toàn phần không phải là biện pháp hiệu quả để theo dõi liệu pháp Coumadine.

Chuyển đổi từ Heparin

Vì tác dụng chống đông tối đa của Coumadine không đạt được trong vài ngày, nên ưu tiên dùng heparin để chống đông nhanh ban đầu. Việc chuyển đổi sang Coumadine có thể bắt đầu đồng thời với heparin hoặc có thể trì hoãn từ 3 - 6 ngày. Để đảm bảo hiệu quả chống đông máu, tiếp tục điều trị bằng heparin đủ liều và dùng đồng thời Coumadine với heparin trong 4 - 5 ngày và cho đến khi Coumadine tạo ra đáp ứng mong muốn, lúc này có thể ngừng heparin.

Vì heparin có thể ảnh hưởng đến INR, bệnh nhân dùng cả heparin và Coumadine cần phải theo dõi INR ít nhất: 5 giờ sau tiêm tĩnh mạch liều heparin cuối cùng, hoặc 4 giờ sau khi ngừng truyền heparin tĩnh mạch liên tục, hoặc 24 giờ sau lần tiêm heparin dưới da cuối cùng.

Coumadine có thể làm tăng thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT), ngay cả khi không có heparin. APTT tăng cao (> 50 giây) với INR trong phạm vi mong muốn là dấu hiệu của tăng nguy cơ xuất huyết sau phẫu thuật.

Điều trị trong nha khoa và phẫu thuật

Một số thủ thuật nha khoa hoặc phẫu thuật có thể yêu cầu ngưng tạm thời hoặc thay đổi liều lượng của Coumadine. Cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro khi ngưng sử dụng Coumadine. Cần xác định INR ngay trước khi tiến hành bất kỳ thủ thuật nha khoa hoặc phẫu thuật nào.

Những bệnh nhân phải thực hiện các thủ thuật xâm lấn tối thiểu, cần dùng chống đông trước, trong hoặc ngay sau phẫu thuật, việc điều chỉnh liều lượng Coumadine để duy trì INR ở mức thấp nhất của khoảng điều trị.

Lưu ý: Liều dùng trên chỉ mang tính chất tham khảo. Liều dùng cụ thể tùy thuộc vào thể trạng và mức độ diễn tiến của bệnh. Để có liều dùng phù hợp, bạn cần tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc chuyên viên y tế.

Làm gì khi dùng quá liều?

Triệu chứng

Xuất huyết (ví dụ: Xuất hiện máu trong phân hoặc nước tiểu, chảy máu kinh nguyệt quá nhiều, chấm xuất huyết, bầm tím nhiều hoặc rỉ liên tục do chấn thương bề ngoài, giảm hemoglobin không rõ nguyên nhân) là biểu hiện của quá trình kháng đông quá mức.

Điều trị

Điều trị chống đông máu quá mức dựa trên mức INR, tình trạng lâm sàng và xuất huyết. Đảo ngược tác dụng chống đông máu Coumadine bằng cách ngừng thuốc và uống hoặc tiêm vitamin K1 nếu cần.

Sử dụng vitamin K1 làm giảm đáp ứng với Coumadine tiếp theo và bệnh nhân có thể trở lại tình trạng huyết khối trước khi điều trị sau khi INR đảo ngược nhanh chóng. Tiếp tục sử dụng Coumadine gây đảo ngược tác dụng của vitamin K và có thể đạt INR mục tiêu bằng cách điều chỉnh liều lượng cẩn thận. Nếu chỉ định chống đông lại nhanh chóng, có thể ưu tiên dùng heparin cho liệu pháp ban đầu.

Cân nhắc sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc (PCC), huyết tương tươi đông lạnh hoặc yếu tố VII hoạt hóa nếu cần đảo ngược gấp tác dụng của Coumadine. Nguy cơ mắc bệnh viêm gan và các bệnh do virus khác liên quan đến sử dụng các sản phẩm máu; PCC và yếu tố VII hoạt hóa cũng liên quan đến tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Do đó, chỉ nên sử dụng các chế phẩm này trong các trường hợp chảy máu ngoài dự đoán hoặc đe dọa tính mạng thứ phát do dùng quá liều Coumadine. 

Làm gì khi quên 1 liều?

Tác dụng chống đông máu của Coumadine kéo dài hơn 24 giờ. Nếu bỏ lỡ một liều Coumadine, nên dùng liều đó càng sớm càng tốt trong cùng ngày. Không nên tăng gấp đôi liều vào ngày hôm sau để bù cho liều đã quên.