Sandimmun Neoral là sản phẩm của Delpharm Huningue S.A.S với thành phần chính là Ciclosporin. Dung dịch uống Sandimmun Neoral được chỉ định trong ghép tạng đặc, ghép tủy xương, điều trị viêm màng bồ đào, hội chứng thận hư, điều trị viêm khớp.

Cách dùng

Đường uống

Dung dịch uống Sandimmun Neoral nên pha loãng với nước ép cam hoặc táo; tuy nhiên, các loại nước uống khác, như các nước ngọt có thể dùng tùy thuộc vào khẩu vị của từng người. Cần phải khuấy thật đều ngay trước khi uống dung dịch. Do có thể có tương tác với hệ enzym phụ thuộc cytochrome P450, nên tránh dùng nước quả bưởi để pha loãng (xem phần TƯƠNG TÁC THUỐC). Ông tiêm không được tiếp xúc với dung dịch. Nếu ống tiêm cần làm sạch, thì không được rửa, mà chỉ lau bên ngoài bằng vải khô (xem mục HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG VÀ THAO TÁC).

Liều dùng

Liều dùng mỗi ngày của Sandimmun Neoral bao giờ cũng phải chia làm hai lần dùng.

Do sự biến thiên đáng kể giữa các cá nhân và trong cùng một cá nhân về hấp thu và thải trừ và khả năng tương tác thuốc dược động học (xem phần TƯƠNG TÁC THUỐC), liều dùng cần được chuẩn độ riêng dựa vào đáp ứng lâm sàng và khả năng dung nạp.

Ở các bệnh nhân ghép tạng, cần thường xuyên theo dõi nồng độ ciclosporin trong máu để tránh các tác dụng phụ do nồng độ cao và phòng việc thải ghép do nồng độ thấp (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).

Ở các bệnh nhân được điều trị bệnh không ghép tạng, theo dõi nồng độ ciclosporin trong máu là giới hạn ngoại trừ trong trường hợp thất bại điều trị không dự đoán hoặc tái phát bất ngờ, mà nó có thể thích hợp để thiết lập khả năng của nồng độ rất thấp gây ra bởi việc không tuân thủ, suy giảm hấp thu đường tiêu hóa hoặc tương tác dược động học (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG)

Đối tượng đích tổng quát

Ghép tạng

Ghép tạng đặc

Điều trị với Sandimmun Neoral cần khởi đầu trong vòng 12 giờ trước khi phẫu thuật với liều 10-15 mg/kg thể trọng, chia làm 2 lần. Liều lượng này cần duy trì như liều hàng ngày, dùng trong 1-2 tuần sau khi phẫu thuật, trước khi giảm liều dần dần theo đúng với nồng độ của thuốc trong máu cho tới khi liều duy trì đạt khoảng 2-6 mg/kg, chia làm 2 lần dùng trong ngày.

Nếu dùng Sandimmun Neoral với các chất ức chế miễn dịch khác (ví dụ với corticoid hoặc là một phần của liệu pháp 3-4 loại thuốc), thì có thể dùng liều thấp hơn (ví dụ 36 mg/kg, chia làm 2 lần trong trị liệu khởi đầu).

Khi dùng dung dịch Sandimmun có đặc để pha dung dịch truyền thì liều khuyến cáo là khoảng 1/3 liều Sandimmun Neoral thích hợp, và khuyến cáo các bệnh nhân chuyển sang dùng dạng uống càng sớm càng tốt.

Ghép tủy xương

Liều khởi đầu cần dùng vào ngày trước khi ghép. Trong nhiều trường hợp, hay chọn Sandimmun tiêm truyền tĩnh mạch (i.v.) cho mục đích này. Liều truyền tĩnh mạch khuyến cáo là 3-5 mg/kg mỗi ngày. Tiếp tục truyền với mức liều này trong thời kỳ ngay sau khi ghép cho tới 2 tuần lễ, trước khi thay sang dạng uống để duy trì với Sandimmun Neoral với liều hàng ngày khoảng 12,5 mg/kg, chia làm 2 lần dùng.

Điều trị duy trì cần tiếp tục trong ít nhất 3 tháng (và sẽ tốt hơn nếu duy trì 6 tháng) trước khi giảm dần liều tới số khổng trong 1 năm sau ghép.

Nếu dùng Sandimmun Neoral để điều trị khởi đầu, thì liều khuyến cáo mỗi ngày là 12,5-15 mg/kg, chia làm 2 lần dùng, bắt đầu vào ngày trước khi ghép tạng.

Có thể cần dùng liều cao Sandimmun Neoral hoặc dùng đường tĩnh mạch, khi có những rối loạn đường tiêu hóa mà có thể làm giảm hấp thu thuốc.

Ở một số bệnh nhân, có gặp bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ (GVHD) sau khi ngừng dùng Sandimmun Neoral, nhưng thông thường thì bệnh nhân đáp ứng thuận lợi khi điều trị lần tiếp theo. Trong những trường hợp như vậy, nên dùng liều uống khởi đầu là 10 đến 12,5 mg/kg, tiếp theo uống hàng ngày với liều duy trì trước đó mà có đáp ứng.

Cần dùng liều thấp Sandimmun Neoral để điều trị bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ ở mức nhẹ và mạn tính.

Các trường hợp không ghép tạng

Khi sử dụng Sandimmun Neoral trong bất cứ chỉ định không ghép tạng nào, nên tuân thủ các quy tắc chung sau đây:

Trước khi khởi đầu điều trị, nên thiết lập nồng độ creatinin trong huyết thanh tại mức cơ bản một cách đáng tin cậy bởi ít nhất hai phép đo, và cần đánh giá thường xuyên chức năng thận trong suốt liệu trình điều trị để điều chỉnh liều (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG)

Đường dùng duy nhất chấp nhận là đường uống (Dạng đậm đặc pha truyền tĩnh mạch không sử dụng), và nên chia đôi liều hàng ngày.

Ngoại trừ bệnh nhân bị viêm màng bồ đào nội sinh đe dọa thị lực và trẻ em bị hội chứng thận hư, liều tổng cộng hàng ngày không bao giờ được vượt quá 5 mg/kg.

Việc duy trì điều trị ở mức liều thấp nhất và hấp thu tốt cần được xem xét với từng cá nhân.

Ở các bệnh nhân trong một thời gian nhất định (thông tin cụ thể xem bên dưới) không đạt được đáp ứng phù hợp hoặc liều hiệu quả không tương thích với các hướng dẫn an toàn, nên ngừng điều trị với Sandimmun Neoral.

Viêm màng bồ đào nội sinh

Để giúp làm thuyên giảm bệnh, trước hết cho bệnh nhân uống mỗi ngày 5 mg/kg, chia làm 2 lần, dùng cho tới khi thuyên giảm viêm, màng bồ đào hoạt động và cải thiện được thị lực. Trong trường hợp kháng lại, có thể tăng liều tới 7 mg/kg/ ngày trong một thời gian có hạn định.

Để đạt được sự thuyên giảm ban đầu, hoặc để chống lại các cơn viêm mắt, có thể dùng thêm corticoid đường toàn thân với liều hàng ngày là 0,2 - 0,6 mg/kg prednisone hoặc tương đương, nếu chỉ riêng Sandimmun Neoral chưa kiểm soát được đầy đủ tính trạng bệnh.

Đề điều trị duy trì, cần giảm liều dần dần cho tới liều hữu dụng thấp nhất và liều này không vượt quá 5 mg/kg/ngày trong thời kỳ lui bệnh.

Hội chứng thận hư

Để làm thuyên giảm bệnh, liều khuyến cáo mỗi ngày là chia làm 2 lần uống.

Nếu chức năng thận bình thường (ngoại trừ trường hợp protein niệu), liều khuyến cáo hàng ngày sau đây:

• 5 mg/kg (với người lớn) và 
• 6 mg/kg (với trẻ em).

Với bệnh nhân suy chức năng thận, liều khởi đầu mỗi ngày không nên vượt quá 2,5 mg/kg/ ngày.

Nên phối hợp Sandimmun Neoral với liều thấp corticoid dùng đường uống, nếu chỉ riêng Sandimmun Neoral tỏ ra không đủ hiệu lực, đặc biệt với bệnh nhân kháng steroid.

Nếu sau 3 tháng điều trị như trên mà không có cải thiện thì nên ngừng dùng Sandimmun Neoral.

Các liều cần điều chỉnh theo cá thể bệnh nhân, tùy thuộc vào hiệu lực (protein-niệu) và độ an toàn (trước hết là creatinin-huyết thanh), nhưng không được vượt quá 5 mg/kg/ngày (ở người lớn) và 6 mg/kg/ngày (ở trẻ em).

Để điều trị duy trì, cần giảm liều dần dần cho tới mức thấp nhất mà vẫn còn hiệu lực.

Viêm khớp dạng thấp

Trong 6 tuần điều trị đầu tiên, liều khuyến cáo mỗi ngày là 3 mg/kg, uống làm 2 lần trong ngày. Nếu chưa đủ hiệu lực, thì liễu hàng ngày có thể tăng dần dần khi độ dung nạp cho phép, nhưng không được dùng quá 5 mg/kg mỗi ngày. Để đạt được hiệu lực tốt nhất, có thể cần kéo dài điều trị Sandimmun Neoral tới 12 tuần.

Để điều trị duy trì, liều lượng nên chuẩn độ theo cá thể bệnh nhân tới mức liều thấp nhất có hiệu quả, căn cứ vào độ dung nạp.

Có thể phối hợp Sandimmun Neoral với liều thấp của corticoid và/hoặc của thuốc chống viêm không steroid (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG). Cũng có thể phối hợp Sandimmun Neoral với liều thấp methotrexat (dùng từng tuần lễ) ở bệnh nhân mà không có đáp ứng đầy đủ nếu chỉ dùng riêng methotrexat, và dùng trước hết 2,5 mg/kg

Sandimmun Neoral, chia làm 2 lần uống trong ngày, với sự lựa chọn tăng liều khi độ dung nạp cho phép.

Bệnh vảy nến

Do tính hay thay đổi của bệnh này, nên phải điều trị theo từng cá thể. Để giúp làm thuyên giảm bệnh, liều khởi đầu khuyến cáo là mỗi ngày 2,5 mg/kg, uống chia làm 2 lần. Nếu sau 1 tháng mà chưa có cải thiện bệnh, thì có thể tăng dần liều hàng ngày nhưng không được vượt quá 5 mg/kg. Cần ngừng điều trị với bệnh nhân mà không đáp ứng với các tổn thương vảy nến trong 6 tuần dùng với liều 5 mg/kg/ngày hoặc với bệnh nhân mà liều có hiệu lực không tương hợp với các chỉ dẫn đã quy định về độ an toàn (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).

Liều khởi đầu mỗi ngày 5 mg/kg đã được chứng minh là đúng với bệnh nhân mà điều kiện đòi hỏi cải thiện nhanh. Khi đã đạt được đáp ứng mong muốn, thì có thể ngừng dùng Sandimmun Neoral và sự tái phát sau đó được kiểm soát bằng cách bắt đầu sử dụng lại Sandimmun Neoral với liều có hiệu lực trước đó. Với một số bệnh nhân, điều trị duy trì tiếp tục có thể cần thiết.

Để điều trị duy trì, liều lượng cần chuẩn độ theo cá thể với mức liều thấp nhất mà có hiệu lực và không nên vượt quá mỗi ngày 5 mg/kg.

Viêm da cơ địa

Do tính hay thay đổi của bệnh này, nên phải điều trị theo từng cá thể. Khoảng liều khuyến cáo là mỗi ngày 2,5 - 5 mg/kg, uống chia làm 2 lần. Nếu liều khởi đầu mỗi ngày là 2,5 mg/kg không đạt đáp ứng mong muốn trong 2 tuần điều trị, thi liều hàng ngày nên tăng nhanh tới tối đa là 5 mg/kg. Trong các trường hợp nghiêm trọng, thì sự kiểm soát nhanh và đầy đủ của bệnh này sẽ dễ đạt hơn, nếu dùng liều khởi đầu mỗi ngày là 5 mg/kg. Một khi đã đạt được đáp ứng mong muốn, thì có thể giảm liều dần dần và nếu có thể, nên ngừng dùng Sandimmun Neoral. Có thể quản lý sự tái phát bệnh sau đó bằng một liệu trình tiếp tục của Sandimmun Neoral.

Mặc dầu liệu trình 8 tuần lễ có thể đủ để tạo tác dụng lui bệnh, nhưng kéo dài 1 năm cũng cho thấy có hiệu lực và dung nạp tốt, miễn là cần tuân thủ các chỉ dẫn về theo dõi.

Đối tượng đặc biệt

Suy thận

Tất cả chỉ định

Ciclosporin thải trừ tối thiểu qua thận và dược động học của nó không bị ảnh hưởng bởi suy thận (xem phần DƯỢC LÝ LÂM SANG). Tuy nhiên, do khả năng gây độc thận (xem phần PHẢN ỨNG PHỤ CỦA THUỐC), khuyến cáo cần theo dõi chức năng thận cẩn thận (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG - phần Tất cả chỉ định).

Chỉ định không ghép tạng

Bệnh nhân bị suy thận, ngoại trừ bệnh nhân bị hội chứng thận hư, không nên dùng ciclosporin (xem phần CẢNH BAO VÀ THẬN TRỌNG – xem phần Bổ sung về các thận trọng trong các chỉ định không ghép tạng). Với bệnh nhân hội chứng thận hư bị suy thận, liều khởi đầu không nên vượt quá 2,5 mg/kg/ngày.

Suy gan

Ciclosporin chuyển hóa mạnh qua gan. Thời gian bán hủy tận cùng thay đổi giữa 6,3 giờ ở người tình nguyện khỏe mạnh đến 20,4 giờ ở bệnh nhân bị suy gan nặng (xem phần DƯỢC LÝ LÂM SÀNG). Cần giảm liều ở bệnh nhân suy gan nặng để duy trì nồng độ trong máu trong khoảng liều khuyến cáo (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG và phần DƯỢC LÝ LÂM SÀNG)

Trẻ em

Các nghiên cứu lâm sàng bao gồm trẻ em từ 1 năm tuổi sử dụng liều ciclosporin chuẩn không gặp vấn đề gì. Trong nhiều nghiên cứu, bệnh nhi đòi hỏi và dung nạp được liều ciclosporin tính theo kg thể trọng cao hơn ở người lớn.

Không khuyến cáo sử dụng Sandimmun Neoral ở trẻ em bị bệnh không ghép tạng khác ngoài hội chứng thận hư (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG – phần Bổ sung về các thận trọng trong các chỉ định không ghép tạng).

Người cao tuổi (≥ 65 tuổi)

Kinh nghiệm về Sandimmun Neoral ở người cao tuổi còn bị hạn chế, nhưng khi dùng thuốc với liều khuyến cáo, thấy không có vấn đề gì đặc biệt.

Trong thử nghiệm lâm sàng viêm khớp dạng thấp điều trị bằng ciclosporin, có 17,5% số bệnh nhân có tuổi (≥65). Những bệnh nhân này dễ gặp tăng huyết áp tâm thu hơn và dễ có tăng creatinin-huyết thanh lên ≥ 50% cao hơn mức cơ bản sau khi dùng thuốc 3-4 tháng.

Nghiên cứu lâm sàng với ciclosporin ở người bệnh ghép tạng và bị vảy nến không bao gồm một số lượng đầy đủ số người ≥ 65 tuổi và qua đó xác định xem họ có đáp ứng khác với người trẻ tuổi hay không. Các kinh nghiệm lâm sàng khác được báo cáo đã không xác định được sự khác biệt về đáp ứng với thuốc khi so sánh bệnh nhân cao tuổi với người trẻ tuổi hơn. Nói chung, sự chọn lựa liều lượng cho bệnh nhân cao tuổi cần thận trọng, thường khởi đầu bằng liều thấp trong khoảng liều cho phép, phản ánh tần số cao hơn về suy giảm chức năng gan, thận hoặc tim ở người cao tuổi và các bệnh đi kèm hoặc đang dùng thuốc khác.

Chuyển từ Sandimmun đường uống sang Sandimmun Neoral

Các dữ liệu sẵn có cho thấy sau khi chuyển từ Sandimmun sang Sandimmun Neoral với liều theo tỉ lệ 1:1, nồng độ thuốc tối thiểu của ciclosporin trong máu là tương đương.

Tuy vậy ở nhiều bệnh nhân, nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) và tổng lượng thuốc được hấp thu (AUC) đạt được mức cao hơn. Ở một số ít bệnh nhân, những thay đổi này rõ rệt hơn và có thể có ý nghĩa lâm sàng. Mức độ thay đổi này phụ thuộc rất lớn vào sự thay đổi hấp thu ciclosporin ở từng người do việc dùng Sandimmun trước đó, được biết là loại thuốc có tính khả dụng sinh học dễ thay đổi. Bệnh nhân có nồng độ thuốc tối thiểu hay thay đổi hoặc cần dùng liều rất cao Sandimmun có thể là những người hấp thu kém hoặc hấp thu không ổn định ciclosporin (như bệnh nhân xơ túi mật, bệnh nhân ghép gan có kèm ở mặt hay tiết mật kém, trẻ em hoặc vài bệnh nhân ghép thận) có thể có khả năng hấp thu tốt khi chuyển sang dùng Sandimmun Neoral.

Vì vậy, đối với các đối tượng trên, sự gia tăng sinh khả dụng của ciclosporin sau khi chuyển 1:1 từ dạng Sandimmun sang Sandimmun Neoral có thể lớn hơn so với thường lệ, do đó cần điều chỉnh liều xuống cho phù hợp với nồng độ thuốc tối thiểu cụ thể cần đạt. Cần nhấn mạnh rằng sự hấp thu của ciclosporin từ Sandimmun Neoral ít bị thay đổi hơn và mối tương quan giữa nồng độ ciclosporin tối thiểu và lượng thuốc được hấp thu (AUC) mạnh hơn nhiều với Sandimmun. Điều này làm nồng độ ciclosporin tối thiếu ổn định hơn và là thông số đáng tin cậy trong quá trình theo dõi điều trị.

Do việc chuyển đổi từ Sandimmun sang Sandimmun Neoral có thể làm tăng lượng thuốc được hấp thu, nên phải tuân thủ các quy tắc sau đây:

Ở bệnh nhân ghép tạng, Sandimmun Neoral cần được bắt đầu điều trị với liều tương đương liều Sandimmun. Nồng độ đáy của ciclosporin trong máu toàn phần cần được theo dõi bắt đầu trong 4-7 ngày sau khi chuyển sang dạng Sandimmun Neoral. Hơn nữa, các thông số về an toàn lâm sàng như creatinin-huyết thanh và huyết áp cần được theo dõi trong 2 tháng đầu sau khi chuyển dạng thuốc. Nếu các nồng độ đẩy của ciclosporin trong mẫu vượt ranh giới điều trị và/hoặc khi các thông số về an toàn lâm sàng xấu đi, thì phải điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.

Với bệnh nhân có chỉ định không ghép tạng, cần khởi đầu Sandimmun Neoral với cùng liều hàng ngày như đã dùng với Sandimmun trước đó. Sau khi chuyển dạng thuốc 2-4-8 tuần, cần theo dõi nồng độ creatinin trong huyết thanh và huyết áp. Nếu nồng độ creatinin -huyết thanh hoặc huyết áp vượt quá rõ rệt mức trước khi chuyển dạng thuốc hoặc nếu nồng độ creatinin -huyết thanh tăng hơn 30% so với nồng độ trước khi dùng Sandimmun và đo hơn 1 lần, thì cần giảm liều thuốc (xem cả mục “Thận trọng bổ sung trong phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG). Trong trường hợp có độc tính hoặc mất hiệu lực với ciclosporin không mong muốn, thì cũng cần theo dõi nồng độ đáy của thuốc trong máu.

Chuyển đổi giữa các dạng bào chế ciclosporin đường uống

Việc chuyển từ ciclosporin dạng uống sang một dạng uống khác cần phải thận trọng và có sự giám sát của bác sĩ. Với một dạng bào chế mới cần được điều chỉnh nồng độ thuốc trong máu để đảm bảo rằng nồng độ ciclosporin vẫn duy trì như khi dùng dạng bào chế trước đó.

Làm gì khi dùng quá liều?

Liều làm chết 50% (LDso) của ciclosporin đường uống là 2329 mg/kg (chuột nhắt), 1480 mg/kg (chuột cống) và > 1000 mg/kg (thỏ). LDso (tĩnh mạch) của ciclosporin là 148 mg/kg (chuột nhắt), 104mg/kg (chuột cống) và 46 mg/kg (thỏ).

Triệu chứng

Kinh nghiệm về ngộ độc cấp với ciclosporin còn hạn chế. Các liều uống ciclosporin lên đến 10 g (khoảng 150 mg/kg) đã được hấp thu với những hậu quả về mặt lâm sàng tương đối nhẹ như nôn, ngủ gà, đau đầu, nhịp tim nhanh và ở một vài bệnh nhân, suy giảm chức năng thận mức độ trung bình, tự phục hồi. Tuy nhiên, các triệu chứng nhiễm độc nguy hiểm đã được báo cáo do dùng ciclosporin quá liều ngẫu nhiên ngoài đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh đẻ non.

Điều trị

Trong tất cả các trường hợp quá liều, các biện pháp hỗ trợ chung nên được tuân thủ và điều trị triệu chứng cần được áp dụng. Gây nôn và rửa dạ dày có thể có tác dụng trong vòng vài giờ đầu sau khi uống thuốc. Ciclosporin không thẩm tách được nhiễu, mà cũng không được loại bỏ nhiều qua lọc máu bằng than hoạt.

Làm gì khi quên 1 liều?

Nếu quên một liều thuốc, cần dùng thuốc càng sớm càng tốt, nhưng hãy bỏ qua liều đã quên nếu gần đến giờ dùng liều tiếp theo, không dùng hai liều cùng một lúc.