Desferal 500mg của nhà sản xuất Novartis Pharma, thành phần chính desferrioxamine methane sulfonate, là thuốc dùng để đơn trị liệu chelat hóa sắt để điều trị thừa sắt mãn tính. Nhiễm sắc tố sắt tự phát (nguyên phát) ở những bệnh nhân có các rối loạn đồng thời. Điều trị ngộ độc sắt cấp tính...

Cách dùng

Khi dùng ngoài đường tiêu hóa, nên dùng thuốc này dưới dạng dung dịch 95mg/ml nước pha tiêm ngoại trừ tiêm bắp là có thể cần nồng độ cao hơn. Chế phẩm bột pha dung dịch tiêm  dùng cho tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp. Lắc kỹ lọ thuốc sau khi bơm lượng nước cất pha tiêm thích hợp vào lọ chứa bột Desferal. Chi dùng nếu dung dịch trong suốt, không màu đến màu vàng nhạt (xem phần Cảnh báo và thận trọng).

Dung dịch Desferal 95mg/ml sau khi pha hoàn nguyên có thể được pha loãng thêm bằng các dung dịch truyền thường dùng (NaCl 0,9%, glucose 5%, dung dịch ringer, dung dịch ringer - lactate, dung dịch thẩm phân màng bụng như dianeal 137 glucose 2,27%, dianeal PD4 glucose 2,27% và CAPD/DPCA 2 glucose 1,5%).

Đối với thử nghiệm truyền Desferal và điều trị thừa nhôm mạn tính, 5,3ml dung dịch Desferal trong lọ 500mg là liều thích hợp (5mg/kg) cho một bệnh nhân nặng 100kg. Tùy theo thể trọng thực sự của bệnh nhân, lượng dung dịch Desferal thích hợp được rút từ lọ thuốc và thêm vào 150ml nước muối 0,9% (dung dịch NaCl).

Desferal đã hòa tan cũng có thể được cho vào dịch thẩm phân và dùng trong màng bụng cho những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú (CAPD) hoặc thẩm phân phúc mạc liên tục định kỳ (COPD).

Việc sử dụng Desferal để điều trị thừa sắt mãn tính bằng phương tiện bơm truyền mang theo trong người được mô tả trong phần hướng dẫn và hình minh họa dưới đây: Rút nước pha tiêm vào ống tiêm. Sau khi lau sạch nút cao su của lọ Desferal bằng cồn, bơm lượng nước trong ống tiêm vào lọ. Lắc lọ để hòa tan hoàn toàn bột thuốc. Hút dung dịch thuốc vào ống tiêm. Gắn một đầu ống truyền với ống tiêm, nối đầu kia với kim bướm, sau đó bơm dung dịch thuốc đầy kín ống truyền. Đặt ống tiêm vào bơm truyền. Để truyền thuốc, bạn có thể luồn kim bướm vào dưới da ở bụng, cánh tay, cẳng chân phía trên hoặc đùi. Điều quan trọng đầu tiên là phải làm sạch vùng da thật kỹ bằng cồn. Sau đó bạn luồn kim một cách dứt khoát vào dưới da cho đến khi cánh của kim bướm chạm vào nếp gấp da mà bạn đang giữ bằng tay tự do còn lại. Mũi kim phải được di động tự do khi lắc kim. Nếu không di động tự do được, có thể do mũi kim ở quá gần da. Tiến hành lại ở một vị trí khác sau khi đã làm sạch da bằng cồn. Sau đó cố định kim và băng lại. Bệnh nhân thường mang bơm truyền trên người bằng dây thắt lưng hay dây quàng qua vai.

Nhiều bệnh nhân được xem xét dùng thuốc qua đêm là thuận tiện nhất.

Liều dùng

Điều trị thừa sắt mãn tính

Mục đích chính của liệu pháp chelat hóa trong trường hợp thừa sắt ở bệnh nhân được kiểm soát tốt là để duy trì được sự cân bằng sắt và ngăn ngừa nhiễm hemosiderin, trong khi đó ở bệnh nhân nặng là để tạo được sự cân bằng sắt âm tính nhằm làm giảm sự tích lũy sắt tăng lên và ngăn ngừa các tác dụng gây độc của sắt.

Trẻ em và người lớn

Điều trị bằng Desferal nên bắt đầu sau 10 - 20 lần truyền máu đầu tiên hoặc khi có bằng chứng từ lâm sàng rằng có biểu hiện của thừa sắt mạn tính (ví dụ như nồng độ ferritin huyết thanh > 1.000ng/ml). Sự chậm tăng trưởng có thể là do thừa sắt hoặc do các liều Desferal cao quá mức. Nếu việc chelat hóa bắt đầu ở bệnh nhân dưới 3 tuổi, phải theo dõi cẩn thận sự tăng trường và liều dùng trung bình hàng ngày không nên vượt quá 40mg/kg (xem phần Cảnh báo và thận trọng).

Liều dùng và cách dùng có thể được xác định theo từng bệnh nhân và được điều chỉnh trong quá trình điều trị dựa trên độ nặng của tình trạng thừa sắt ở bệnh nhân. Nên dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả. Để đánh giá đáp ứng đối với liệu pháp chelat hóa, có thể bắt đầu theo dõi hàng ngày sự bài tiết sắt trong nước tiểu 24 giờ và xác định đáp ứng đối với các liều Desferal tăng dần. Một khi đã xác định liều thích hợp, có thể đánh giá mức độ bài tiết sắt trong nước tiểu cách vài tuần một lần. Một cách khác là có thể điều chỉnh liều trung bình hàng ngày dựa vào nồng độ ferritin để giữ cho chỉ số điều trị dưới 0,025 (tức là liều Desferal trung bình hàng ngày (mg/kg) chia cho nồng độ ferritin huyết thanh (microgram/l) nên dưới 0,025. Chỉ số điều trị là công cụ có giá trị trong việc bảo vệ bệnh nhân khỏi quá liều chelat hóa, nhưng nó không thể thay thế việc giám sát lâm sàng chặt chẽ.

Liều Desferal trung bình hàng ngày thường là 20 - 60mg/kg. Nói chung bệnh nhân có nồng độ ferritin huyết thanh dưới 2000ng/ml cần khoảng 25mg/kg/ngày. Bệnh nhân có nồng độ ferritin huyết thanh 2.000 - 3.000ng/ml cần khoảng 35mg/kg/ngày. Bệnh nhân có nồng độ ferritin huyết thanh cao hơn có thể cần đến 55mg/kg/ngày. Không nên thường xuyên vượt quá liều trung bình hàng ngày là 50mg/kg/ngày trừ khi cần chelat hóa rất mạnh ở những bệnh nhân đã tăng trưởng hoàn toàn. Khi các nồng độ ferritin hạ thấp dưới 1.000ng/ml, nguy cơ nhiễm độc Desferal tăng lên, điều quan trọng là phải theo dõi đặc biệt cẩn thận những bệnh nhân này và có thể xem xét giảm tổng liều hàng tuần. Liều dùng đặc biệt ở đây là liều trung bình hàng ngày. Vì hầu hết bệnh nhân dùng Desferal dưới 7 ngày/tuần, liều dùng thực sự mỗi lần truyền thường khác với liều trung bình hàng ngày; ví dụ nếu cần một liều trung bình hàng ngày là 40mg/kg/ngày và bệnh nhân mang bơm 5 đêm/tuần, mỗi lần truyền sẽ chứa 56mg/kg.

Việc chelat hoa thường xuyên bằng Desferal đã cho thấy cải thiện tuổi thọ ở bệnh nhân Thalassemia.

Truyền dưới da chậm

Truyền dưới da chậm bằng một bơm truyền trọng lượng nhẹ có thể mang theo trong người, trong thời gian 8 - 12 giờ được xem là có hiệu quả và rất thuận tiện cho những bệnh nhân đi lại được, nhưng cũng có thể được dùng trong thời gian 24 giờ. Desferal thường nên được dùng với bơm 5 - 7 lần/tuần. Desferal không được sản xuất để tiêm cả liều (bolus) dưới da.

Người già

Các nghiên cứu lâm sàng của Desferal không bao gồm đủ số đối tượng lớn hơn 65 tuổi để xác định liệu họ có đáp ứng khác so với các đối tượng trẻ hơn. Nói chung, nên thận trọng khi lựa chọn liều cho bệnh nhân lớn tuổi, thường bắt đầu với mức liều thấp nhất trong thang phân liều, tương ứng với tần suất lớn hơn của các chứng suy giảm chức năng gan, thận hoặc tim mạch, và các bệnh đồng thời hoặc các liệu pháp điều trị bằng thuốc khác (xem phần Cảnh báo và thận trọng và Tác dụng phụ của thuốc).

Suy gan

Không có nghiên cứu nào được thực hiện trên bệnh nhân bị suy gan. Truyền tĩnh mạch trong khi truyền máu. Việc có sẵn đường truyền tĩnh mạch trong khi truyền máu tạo thuận lợi cho việc dùng thuốc qua đường truyền tĩnh mạch, ví dụ như bệnh nhân ít chịu được và/hoặc không dung nạp được cách truyền dưới da. Không nên cho dung dịch Desferal trực tiếp vào túi đựng máu mà có thể cho vào dây truyền máu bằng một bộ nối hình chữ “Y” đặt gần vị trí tiêm tĩnh mạch. Bơm của bệnh nhân nên được sử dụng để dùng Desferal như thường lệ. Vì chỉ có một lượng thuốc giới hạn có thể truyền được vào tĩnh mạch trong quá trình truyền máu, nên lợi ích lâm sàng của đường dùng thuốc này bị hạn chế. Cần cảnh báo bệnh nhân và y tá để tránh truyền nhanh, vì tiêm tĩnh mạch bolus Desferal có thể dẫn đến trụy tuần hoàn (xem phần Cảnh báo và thận trọng).

Truyền tĩnh mạch liên tục

Hệ thống gắn vào tĩnh mạch (Implanted intravenous system) có thể dùng khi thực hiện chelat hóa mạnh. Truyền tĩnh mạch liên tục được chỉ định cho bệnh nhân không thể tiếp tục truyền dưới da và cho bệnh nhân có các vấn đề về tim thứ phát do thừa sắt. Liều Desferal tùy thuộc vào mức độ thừa sắt của bệnh nhân. Nên đo thường xuyên lượng sắt bài tiết trong nước tiểu 24 giờ khi cần chelat hóa mạnh (đường tĩnh mạch), và điều chỉnh liều tương ứng. Phải cẩn thận khi xả dịch trong đường truyền để tránh truyền đột ngột lượng Desferal còn sót lại trong khoảng không dùng (khoảng chết – dead space) của dây truyền, vì điều này có thể dẫn đến truy tuần hoàn xem phần Cảnh báo và thận trọng).

Dùng đường tiêm bắp

Vì truyền dưới da hiệu quả hơn, chỉ tiêm bắp khi truyền dưới da không thể thực hiện được. Với bất cứ đường dùng nào được chọn, liều duy trì cho từng bệnh nhân sẽ tùy thuộc vào mức độ bài tiết sắt của bệnh nhân.

Dùng đồng thời với vitamin C

Bệnh nhân thừa sắt thường bị thiếu vitamin C, có thể là do sắt oxy hóa vitamin. Như một điều trị bổ trợ cho liệu pháp chelat hóa, có thể dùng vitamin C với liều đến 200mg/ngày chia làm nhiều lần, bắt đầu sau tháng đầu điều trị đều đặn bằng Desferal (xem phần Cảnh báo và thận trọng). Vitamin C làm tăng lượng sắt cho phản ứng chelat hóa. Nói chung, liều 50mg là đủ cho trẻ em dưới 10 tuổi và 100mg cho trẻ em lớn hơn. Liều vitamin C cao hơn không làm tăng thêm sự bài tiết phức hợp sắt.

Điều trị ngộ độc sắt cấp tính

Desferal là điều trị bổ trợ cho các biện pháp chuẩn thường dùng trong điều trị ngộ độc sắt cấp tính.

Điều trị Desferal được chỉ định trong bất kỳ tình trạng nào sau đây:

• Bệnh nhân có triệu chứng có biểu hiện nhiều hơn các triệu chứng nhẹ thoảng qua (ví dụ có nhiều hơn một giai đoạn nôn hoặc đi cầu phần mềm).
• Bệnh nhân có biểu hiện ngủ lịm, đau bụng đáng kể, giảm thể tích máu hoặc nhiễm toan máu.
• Bệnh nhân có các kết quả chụp X-quang bụng dương tính cho thấy nhiều sự cản tia X (đa số những bệnh nhân này tiếp tục tiến triển đến ngộ độc sắt triệu chứng).

Bất kỳ bệnh nhân có triệu chứng với nồng độ sắt huyết thanh cao hơn 300 - 350 microgram/dL bất kể khả năng kết hợp sắt toàn phần (FIBC). Cũng đã có đề nghị là nên xem xét một biện pháp bảo tồn mà không dùng liệu pháp Desferal hoặc nên xem xét cách khác khi nồng độ sắt huyết thanh ở mức 300 - 500 microgram/dL ở những bệnh nhân không có triệu chứng, cũng như ở những người nôn không có máu hoặc tiêu chảy tự giới hạn mà không có các triệu chứng khác.

Desferal truyền tĩnh mạch liên tục là đường dùng được chọn nhiều hơn. Tốc độ truyền được khuyến cáo là 15mg/kg/giờ và nên giảm liều ngay khi tình huống cho phép, thường là sau 4 - 6 giờ để tổng liều dùng đường tĩnh mạch không vượt quá liều khuyến cáo là 80mg/kg trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào.

Tiêu chuẩn đề nghị sau đây được cho là tiêu biểu cho các yêu cầu thích hợp để ngừng dùng Desferal. Nên tiếp tục liệu pháp chelat hóa cho đến khi tất cả tiêu chuẩn sau đây được đáp ứng:

• Bệnh nhân không được có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào về ngộ độc sắt toàn thân (ví dụ không nhiễm toan máu, không nặng thêm nhiễm độc gan).

Tốt nhất là nồng độ sắt huyết thanh được điều chỉnh nên ở mức bình thường hoặc thấp (ví dụ: dưới 100 microgram/dL). Các xét nghiệm không thể đo được nồng độ sắt huyết thanh chính xác khi đang dùng Desferal, có thể chấp nhận ngừng dùng Desferal khi tất cả các tiêu chuẩn khác đều đáp ứng nếu nồng độ sắt huyết thanh đo được không tăng.

Trước khi ngừng Desferal nên chụp X-quang bụng lặp lại ở những bệnh nhân lúc khởi đầu có nhiều sự cản tia X để bảo đảm là các hình ảnh cản tia đã mất đi, vì những dấu hiệu này giữ vai trò như một yếu tố chỉ thị về việc hấp thu sắt liên tục.

Nếu bệnh nhân có nước tiểu màu hồng nhạt khi khởi đầu điều trị bằng Desferal, việc màu nước tiểu trở về bình thường trước khi ngừng Desferal có vẻ hợp lý (việc không có nước tiểu màu hồng nhạt tự nó không đủ để đảm bảo việc ngừng dùng Desferal).

Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào lượng nước tiểu đầy đủ để bảo đảm là phức hợp ferrioxamine với sắt được bài tiết ra khỏi cơ thể. Nếu có thiểu niệu hoặc vô niệu có thể cần phải thẩm phân màng bụng, thẩm phân máu hoặc lọc máu.

Điều trị thừa nhôm mạn tính ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Phức hợp với sắt và nhôm của Desferal có thể thẩm phân được. Sự thải trừ những phức hợp này sẽ tăng lên do thẩm phân ở bệnh nhân suy thận.

Những bệnh nhân có các triệu chứng hoặc rối loạn chức năng cơ quan do thừa nhôm nên được điều trị Desferal. Ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu chứng, nên xem xét điều trị Desferal nếu nồng độ nhôm huyết thanh liên tục cao hơn 60ng/ml và kèm với thử nghiệm truyền Desferal dương tính (xem dưới đây). Đây là trường hợp đặc biệt nếu các dấu hiệu sinh thiết xương cho thấy bằng chứng về bệnh xương liên quan đến nhôm.

Nên dùng Desferal với liều 5mg/kg 1 lần mỗi tuần (xem phần Hướng dẫn sử dụng và thao tác). Đối với những bệnh nhân có nồng độ nhôm huyết thanh sau xét nghiệm dùng desferrioxamine (DFO) lên đến 300ng/ml thì nên dùng Desferal dưới dạng truyền tĩnh mạch chậm trong 60 phút cuối của một đợt thẩm phân. Đối với những bệnh nhân có nồng độ nhôm huyết thanh sau xét nghiệm dùng desferrioxamine trên 300ng/ml thì nên dùng Desferal truyền tĩnh mạch chậm 5 giờ trước đợt thẩm phân. Sau khi hoàn tất đợt điều trị 3 tháng đầu tiên bằng Desferal và giai đoạn thải trừ sạch 4 tuần tiếp theo, nên tiến hành thử nghiệm truyền Desferal.

Nếu hai thử nghiệm truyền Desferal liên tiếp được thực hiện cách nhau 1 tháng đem lại nồng độ nhôm trong huyết thanh dưới 50ng/ml trên mức cơ bản thì không khuyến cáo điều trị Desferal thêm nữa.

Ở những bệnh nhân thẩm phân màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) hoặc thẩm phân màng bụng liên tục định kỳ (COPD), nên dùng Desferal 1 lần mỗi tuần với liều 5mg/kg trước lần thẩm phân cuối cùng của ngày đó. Nên dùng đường trong màng bụng ở những bệnh nhân này, nhưng Desferal cũng có thể dùng tiêm bắp, truyền tĩnh mạch chậm hoặc truyền dưới da chậm.

Thử nghiệm Desferal

Thử nghiệm này dựa trên nguyên tắc là ở người bình thường thì Desferal không làm tăng bài tiết sắt và nhôm cao hơn một giới hạn nhất định.

Thử nghiệm Desferal phát hiện thừa sắt ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường

Desferal 500mg được tiêm bắp. Sau đó lấy nước tiểu trong thời gian 6 giờ và xác định hàm lượng sắt. Sự bài tiết 1 - 1,5 mg sắt (18 - 27 micromol) trong thời gian 6 giờ cho thấy có thừa sắt; các trị số cao hơn 1,5mg (27 micromol) có thể xem là bệnh lý. Thử nghiệm này cho kết đáng tin cậy chỉ trong trường hợp chức năng thận bình thường.

Thử nghiệm truyền Desferal phát hiện thừa nhôm ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối.

Thử nghiệm truyền Desferal được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nồng độ nhôm trong huyết thanh vượt quá 60ng/ml cùng với nồng độ ferritin huyết thanh trên 100ng/ml.

Ngay trước khi bắt đầu thẩm phân máu, lấy một mẫu máu để xác định nồng độ nhôm cơ bản trong huyết thanh.

Trong 60 phút cuối của đợt thẩm phân máu, dùng một liều 5mg/kg truyền tĩnh mạch chậm (xem phần Hướng dẫn sử dụng và thao tác).

Lúc bắt đầu đợt thẩm phần tiếp theo (tức là 44 giờ sau lần truyền Desferal nói trên), lấy mẫu máu lần thứ hai để xác định nồng độ nhôm trong huyết thanh một lần nữa.

Thử nghiệm Desferal được xem là dương tính nếu nồng độ nhôm trong huyết thanh tăng trên mức cơ bàn vượt quá 150ng/ml. Tuy nhiên thử nghiệm âm tính cũng không hoàn toàn loại trừ chẩn đoán thửa nhôm.

Làm gì khi quá liều?

Dấu hiệu và triệu chứng

Vô ý dùng quá liều hoặc tiêm tĩnh mạch cả liều (bolus)/truyền tĩnh mạch nhanh có thể xảy ra hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và rối loạn tiêu hóa; đã có báo cáo các biểu hiện cấp tính nhưng tạm thời về mất thị giác, mất ngôn ngữ, kích động, nhức đầu, buồn nôn, nhịp tim chậm cũng như suy thận cấp (xem phần Tác dụng phụ của thuốc).

Hội chứng suy hô hấp cấp đã được mô tả sau khi điều trị với Desferal tiêm tĩnh mạch liều cao quá mức ở những bệnh nhân bị ngộ độc sắt cấp tính, và cũng gặp ở bệnh nhân bị bệnh Thalassemia (xem phần Cảnh báo và thận trọng).

Điều trị

Chưa có thuốc giải độc đặc hiệu. Cần ngừng dùng Desferal và áp dụng các biện pháp điều trị triệu chứng thích hợp. Desferal có thể thẩm tách được.

Làm gì khi quên liều?

Nếu bạn quên một liều thuốc, hãy uống càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, nếu gần với liều kế tiếp, hãy bỏ qua liều đã quên và uống liều kế tiếp vào thời điểm như kế hoạch. Không uống gấp đôi liều đã quy định.